Anatomie

N. ulnaris vzniká z mediálního fasciklu plexus brachialis, nejčastěji z kořenů C8–T1. Je důležitým nervem mediální části předloktí a ruky, zejména pro svaly hypothenaru, interoseální svaly a senzitivitu ulnární části ruky. Průřezová anatomie je zásadní pro správnou interpretaci sonografického obrazu, protože ultrazvuk sleduje nerv v jednotlivých anatomických úrovních. Klinicky nejvýznamnější jsou oblast sulcus n. ulnaris / kubitálního tunelu a Guyonův kanál.

Axilla

V axile leží n. ulnaris jako jedna z terminálních větví plexus brachialis mediálně až posteromediálně od a. axillaris. V této oblasti ještě neodstupují jeho větve a nerv je sledovatelný v blízkosti ostatních hlavních nervů horní končetiny.

Obrázek 1: Řez axillou. D – m. deltoideus, PM – m. pectoralis major, LHBB – caput longum m. biceps brachii, SHBB – caput breve m. biceps brachii, CB – m. coracobrachialis, mc – n. musculocutaneus, M – n. medianus, U – n. ulnaris, R – n. radialis, Tmaj – m. teres major, TLa – caput laterale m. triceps brachii, TLo – caput longum m. triceps brachii, H – humerus.

Paže

Na paži probíhá n. ulnaris zpočátku společně s neurovaskulárním svazkem, mediálně od a. brachialis. Ve střední části paže perforuje septum intermusculare brachii mediale a přechází dorzálněji, směrem k mediálnímu epikondylu. V distální části paže je v těsném vztahu k mediální hlavě m. triceps brachii a může procházet pod fascickým obloukem označovaným jako arcade of Struthers.

Klinická poznámka

V proximální části brachia je nerv mediálně u cévního svazku, distálně se stáčí dorzálně přes mediální intermuskulární septum - což je jedno z míst potencionálního útlaku nervu.

Paže — Obrázek 2: Řez paží. B – m. biceps brachii, Br – m. brachialis, CB – m. coracobrachialis, H – humerus, TLa – caput laterale m. triceps brachii, TM – caput mediale m. triceps brachii, TLo – caput longum m. triceps brachii, R – n. radialis, M – n. medianus, U – n. ulnaris

Obrázek 2: Řez paží. B – m. biceps brachii, Br – m. brachialis, CB – m. coracobrachialis, H – humerus, TLa – caput laterale m. triceps brachii, TM – caput mediale m. triceps brachii, TLo – caput longum m. triceps brachii, R – n. radialis, M – n. medianus, U – n. ulnaris.

Loket

V oblasti lokte probíhá n. ulnaris za mediálním epikondylem humeru v sulcus n. ulnaris a následně vstupuje do kubitálního tunelu. Ten je překlenut vazivovým pruhem mezi oběma hlavami m. flexor carpi ulnaris, známým jako Osborneův pruh. Nerv je zde velmi povrchní a zranitelný. Právě tato oblast je nejčastějším místem úžinové neuropatie n. ulnaris.

Klinická poznámka

Při sonografii je vhodné vyšetřovat nerv v příčném řezu mezi mediálním epikondylem a olekranem a dynamicky hodnotit i jeho chování při flexi lokte, protože u některých pacientů může docházet k subluxaci nebo luxaci nervu.

Loket — Obrázek 3: Řez loktem. Br – m. brachioradialis, ECRL – m. extensor carpi radialis longus, ECRB – m. extensor carpi radialis brevis, B – šlacha m. biceps brachii, S – r. superficialis n. radialis, P – r. profundus n. radialis (n. interosseus posterior), M – n. medianus, PT – m. pronator teres, U – n. ulnaris, FCU – m. flexor carpi ulnaris, A – m. anconeus

Obrázek 3: Řez loktem. Br – m. brachioradialis, ECRL – m. extensor carpi radialis longus, ECRB – m. extensor carpi radialis brevis, B – šlacha m. biceps brachii, S – r. superficialis n. radialis, P – r. profundus n. radialis (n. interosseus posterior), M – n. medianus, PT – m. pronator teres, U – n. ulnaris, FCU – m. flexor carpi ulnaris, A – m. anconeus.

Předloktí

Po průchodu loktem vstupuje n. ulnaris mezi humerální a ulnární hlavu m. flexor carpi ulnaris. Dále pokračuje po předloktí mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus. V proximální části je uložen hlouběji pod FCU, distálněji se dostává do vztahu s a. ulnaris, kterou na předloktí doprovází.

Na předloktí vydává své hlavní větve:

rami musculares pro m. flexor carpi ulnaris a ulnární polovinu m. flexor digitorum profundus
ramus cutaneus palmaris pro kožní senzitivitu ulnární části dlaně
ramus dorsalis n. ulnaris, který odstupuje v distální třetině předloktí a stáčí se dorzálně k hřbetu ruky

Obrázek 4: Řez předloktím. Br – m. brachioradialis, ECRL – m. extensor carpi radialis longus, ECRB – m. extensor carpi radialis brevis, EDC – m. extensor digitorum communis, EDM – m. extensor digiti minimi, ECU – m. extensor carpi ulnaris, AbPL – m. abductor pollicis longus, EPB – m. extensor pollicis brevis, EPL – m. extensor pollicis longus, FCR – m. flexor carpi radialis, PL – m. palmaris longus, FDS – m. flexor digitorum superficialis, FPL – m. flexor pollicis longus, FDP – m. flexor digitorum profundus, FCU – m. flexor carpi ulnaris, M – n. medianus, U (nerv) – n. ulnaris, Rs – r. superficialis n. radialis, Rp – r. profundus n. radialis (n. interosseus posterior), AIN – n. interosseus anterior, R – radius, U (kost) – ulna.

Zápěstí

V oblasti zápěstí vstupuje n. ulnaris do ruky nad flexorovým retinakulem, nikoli karpálním tunelem. Probíhá radiálně od os pisiforme v Guyonově kanálu společně s a. ulnaris. V kanálu se dělí na ramus superficialis a ramus profundus. Povrchní větev je převážně senzitivní, hluboká větev je motorická a směřuje k hypothenaru a hlubokým svalům ruky. N. ulnaris neprobíhá karpálním tunelem, ale Guyonovým kanálem. To je zásadní rozdíl oproti n. medianus.

Obrázek 5: Řez zápěstím. FCR – m. flexor carpi radialis, M – n. medianus, U – n. ulnaris, P – os pisiforme, H – os hamatum, C – os capitatum, S – os scaphoideum

Praktické orientační body pro UZ

v axile: mediálně až posteromediálně od a. axillaris
v brachiu: mediálně od a. brachialis, poté přes septum intermusculare mediale dorzálně
v kubitě: za mediálním epikondylem v sulcus n. ulnaris / kubitálním tunelu
na předloktí: mezi hlavami FCU, dále mezi FCU a FDP
distálně na předloktí: v doprovodu a. ulnaris
v zápěstí: v Guyonově kanálu, radiálně od os pisiforme