MSK AcademyUltrazvukové vyšetření
Vyšetřovací protokol
Nervus ulnaris v průběhu celé horní končetiny
- Axilla
- Brachium
- Cubitum
- Antebrachium
- Carpus
Dorsal cutaneous branch
- Odstup od nervus ulnaris
- Průběh kolem ulny
Terminální větve
- Guyonův kanál
- Terminální větve
Interaktivní funkce — dostupná v aplikaci
1. Nervus ulnaris v průběhu celé horní končetiny
Obrázek 1. Axilla, transverzální rovina. A: a. axillaris, M: n. medianus, U: n. ulnaris, R: n. radialis, mc: n. musculocutaneus
Příčný ultrazvukový řez axilou. V obraze je patrná a. axillaris (A), která představuje hlavní orientační strukturu pro identifikaci nervových elementů brachiálního plexu. N. ulnaris (U) je v této projekci uložen mediálně a dorzálně od a. axillaris. V blízkosti cévy jsou dále patrné také n. medianus (M), n. radialis (R) a n. musculocutaneus (mc). V obraze jsou zachyceny také okolní svalové struktury, zejména m. coracobrachialis, m. teres major a m. triceps brachii, stejně jako kontura humeru.
Obrázek 2. Brachium, transverzální rovina. A: arterie, M: n. medianus, U: n. ulnaris, R: n. radialis.
Příčný ultrazvukový řez paží s patrným n. ulnaris (U), který je v této projekci uložen mediálně a povrchově, při mediální hlavě m. triceps brachii. V blízkosti cévní struktury jsou dále identifikovatelné n. medianus (M) a hlouběji při humeru n. radialis (R). V obraze jsou zachyceny také okolní svalové struktury, zejména m. coracobrachialis a m. triceps brachii, a kontura humeru.
Obrázek 3. Brachium, transverzální rovina. U: n. ulnaris, R: n. radialis.
Příčný ultrazvukový řez paží v úrovni, kde se n. ulnaris (U) stáčí dorzálně a perforuje mediální intermuskulární septum. V této projekci je nerv uložen povrchově při septu mezi svalovými strukturami paže. V obraze jsou patrné okolní anatomické struktury, zejména m. biceps brachii, m. triceps brachii, kontura humeru a hlouběji uložený n. radialis (R).
Klinická poznámka
Oblast perforace mediálního intermuskulárního septa představuje možné místo útlaku n. ulnaris, a to buď samotným septem, nebo Struthersovou arkádou.
Obrázek 4. Cubitum, transverzální rovina. U: n. ulnaris, ME: mediální epikondyl humeru.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti lokte. N. ulnaris (U) probíhá dorzálně za mediálním epikondylem humeru (ME) v oblasti sulcus nervi ulnaris. V obraze jsou dále patrné kostěné orientační struktury, zejména distální humerus a olecranon.
Klinická poznámka
V této oblasti lze dynamicky vyšetřit stabilitu n. ulnaris, zejména posoudit, zda při flexi lokte nepřeskakuje přes mediální epikondyl humeru.
Obrázek 5. Cubitum, transverzální rovina. U: n. ulnaris, ME: mediální epikondyl humeru.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti kubitálního tunelu. N. ulnaris (U) je uložen mezi mediálním epikondylem humeru (ME) a olekranonem, kde vstupuje do kubitálního tunelu. Strop tunelu tvoří Osborneovo ligamentum, pod kterým nerv probíhá. V obraze jsou dále patrné kostěné orientační struktury, zejména distální humerus a olecranon.
Klinická poznámka
V této oblasti může být n. ulnaris utlačován Osborneovým ligamentem, které představuje jedno z typických míst komprese v rámci syndromu kubitálního tunelu.
Obrázek 6. Cubitum, transverzální rovina. U: n. ulnaris, FCU: m. flexor carpi ulnaris, FDS: m. flexor digitorum superficialis.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti lokte distálně od kubitálního tunelu. N. ulnaris (U) zde probíhá pod ligamentum arcuatum, které představuje fascinózní aponeurotický oblouk mezi humerální a ulnární hlavou m. flexor carpi ulnaris (FCU). Nerv je v této projekci uložen mezi oběma hlavami m. flexor carpi ulnaris, v sousedství flexorového svalstva předloktí. V obraze jsou dále patrné m. flexor digitorum superficialis (FDS) a kostěné orientační struktury, zejména distální humerus a olecranon.
Klinická poznámka
Oblast pod ligamentum arcuatum, tedy mezi hlavami m. flexor carpi ulnaris, představuje další možné místo útlaku n. ulnaris v rámci syndromu kubitálního tunelu.
Obrázek 7. Antebrachium, transverzální rovina. U: n. ulnaris, FCU: m. flexor carpi ulnaris, FDS: m. flexor digitorum superficialis, FDP: m. flexor digitorum profundus.
Příčný ultrazvukový řez proximálním předloktím. N. ulnaris (U) je v této projekci uložen mezi hlavami m. flexor carpi ulnaris (FCU), při přechodu z oblasti kubitálního tunelu do předloktí. V obraze jsou dále patrné okolní flexorové svalové struktury, zejména m. flexor digitorum superficialis (FDS) a m. flexor digitorum profundus (FDP), stejně jako kostěná kontura ulny.
Klinická poznámka
V této oblasti může být n. ulnaris utlačován při výstupu z kubitálního tunelu, zejména v souvislosti s těsným průchodem mezi hlavami m. flexor carpi ulnaris.
Obrázek 8. Antebrachium, transverzální rovina. U: n. ulnaris, A: a. ulnaris, FCU: m. flexor carpi ulnaris, FDS: m. flexor digitorum superficialis, FDP: m. flexor digitorum profundus.
Příčný ultrazvukový řez předloktím. N. ulnaris (U) je v této projekci uložen mezi m. flexor digitorum superficialis (FDS) a m. flexor digitorum profundus (FDP). V distálnějších etážích předloktí je nerv doprovázen a. ulnaris (A), která představuje důležitou orientační strukturu při jeho identifikaci. Povrchově od nervově-cévního svazku je patrný m. flexor carpi ulnaris (FCU). V obraze je dále zachycena kostěná kontura ulny.
Klinická poznámka
V této oblasti je při ultrazvukovém vyšetření vhodné sledovat vzájemný vztah n. ulnaris a a. ulnaris, protože céva usnadňuje orientaci v distálnější části předloktí a pomáhá přesně lokalizovat průběh nervu.
Obrázek 9. Carpus, transverzální rovina. U: n. ulnaris, A: a. ulnaris, M: n. medianus, T: šlachy flexorů, FCR: šlacha m. flexor carpi radialis, P: os pisiforme.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti zápěstí. N. ulnaris (U) je v této projekci uložen v Guyonově kanálu, kde probíhá v těsné blízkosti a. ulnaris (A) mezi os pisiforme (P) a povrchovými vazivovými strukturami. V radiálnější části obrazu je patrný n. medianus (M) uložený pod flexorovým retinakulem v karpálním tunelu, obklopený šlachami flexorů (T). Dále jsou v obraze zachyceny kostěné struktury karpu, zejména os scaphoideum, os lunatum a os triquetrum, a také šlacha m. flexor carpi radialis (FCR).
Klinická poznámka
Guyonův kanál představuje významné možné místo útlaku n. ulnaris v oblasti zápěstí. Ultrazvuk zde umožňuje posoudit průsvit kanálu, vztah nervu k a. ulnaris i případné kompresivní příčiny, například ganglion, hypertrofii okolních struktur nebo posttraumatické změny.
2. Dorsal cutaneous branch
Obrázek 10. Distální třetina předloktí, transverzální rovina. U: n. ulnaris, A: a. ulnaris, FCU: m. flexor carpi ulnaris, FDS: m. flexor digitorum superficialis, FDP: m. flexor digitorum profundus.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti distální třetiny předloktí. N. ulnaris (U) zde probíhá v těsné blízkosti a. ulnaris (A) mezi okolními flexorovými svaly. Povrchově a ulnárně je patrný m. flexor carpi ulnaris (FCU), hlouběji pak m. flexor digitorum profundus (FDP) a radiálněji m. flexor digitorum superficialis (FDS). V obraze je dále zachycena kostěná kontura ulny.
Klinická poznámka
V této etáži lze ultrazvukově vyhledávat odstup ramus cutaneus dorsalis n. ulnaris, který se obvykle odděluje od hlavního kmene právě v distální části předloktí. Tato oblast je proto vhodná pro jeho cílenou identifikaci a následné sonografické sledování.
Obrázek 11. Distální třetina předloktí, transverzální rovina. U: n. ulnaris, A: a. ulnaris, DCB: ramus cutaneus dorsalis n. ulnaris, FCU: m. flexor carpi ulnaris, PQ: m. pronator quadratus.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti distální třetiny předloktí. N. ulnaris (U) zde probíhá v těsné blízkosti a. ulnaris (A). Z jeho kmene v této etáži odstupuje dorzální kožní větev (DCB, ramus cutaneus dorsalis n. ulnaris), která se stáčí dorzoulnárně a směřuje k podkoží. V obraze jsou dále patrné okolní anatomické struktury, zejména m. flexor carpi ulnaris (FCU), hlouběji uložený m. pronator quadratus (PQ) a kostěná kontura ulny.
Klinická poznámka
Sonografická identifikace ramus cutaneus dorsalis n. ulnaris je důležitá při hodnocení poranění drobných senzitivních větví i při předoperační orientaci, protože tato větev může být zdrojem lokálních senzitivních obtíží na dorzoulnární straně ruky.
Obrázek 12. Distální třetina předloktí, transverzální rovina. DCB: ramus cutaneus dorsalis n. ulnaris, FCU: m. flexor carpi ulnaris.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti distální třetiny předloktí. Dorzální kožní větev n. ulnaris (DCB) se v této etáži odděluje od hlavního kmene a obkružuje dorzálně ulnu, přičemž směřuje k podkoží na dorzoulnární straně předloktí a ruky. V obraze jsou dále patrné m. flexor carpi ulnaris (FCU) a kostěná kontura ulny.
3. Terminální větve
Obrázek 13. Carpus, transverzální rovina. U: n. ulnaris, A: a. ulnaris, M: n. medianus, T: šlachy flexorů, P: os pisiforme, S: os scaphoideum, L: os lunatum, T: os triquetrum.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti zápěstí. N. ulnaris (U) je uložen v Guyonově kanálu v těsné blízkosti a. ulnaris (A) při os pisiforme (P). Tato projekce je vhodná jako úvodní orientační řez pro sledování terminálního větvení n. ulnaris v oblasti Guyonova kanálu, kde se nerv dále dělí na své povrchové senzitivní a hluboké motorické větve. V radiální části obrazu je patrný n. medianus (M) uložený pod flexorovým retinakulem v karpálním tunelu, obklopený šlachami flexorů. V obraze jsou dále zachyceny kostěné struktury karpu, zejména os scaphoideum (S), os lunatum (L) a os triquetrum (T).
Obrázek 14. Carpus, transverzální rovina. H: hamulus ossis hamati, spf: povrchová senzitivní větev n. ulnaris, prof: hluboká motorická větev n. ulnaris.
Příčný ultrazvukový řez v oblasti zápěstí na úrovni hamulus ossis hamati (H). V této etáži dochází k terminálnímu větvení n. ulnaris na povrchovou senzitivní větev (spf) a hlubokou motorickou větev (prof). Povrchová větev je uložena více superficiálně, zatímco hluboká větev probíhá hlouběji v těsné souvislosti s oblastí háčku hamatu. V obraze jsou dále patrné i cévní struktury doprovázející jednotlivé větve nervu.